BULLETIN D’ADHESION-COTISATION
et/ou de DON
L’adhésion-cotisation est de 15 Euros pour l’année 2019
Adhésion : 15 € / personne
Membre Bienfaiteur : 25 € (dont 10 € don)
DONS :…………………………..
Nom :………………………………………………………..Prénom : ………………………………………….
Nom – Prénom du conjoint si adhérent : …………………………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………
Adresse : ….……………………………………………………………………………………………………….
Code Postal : …………………… Ville :……………………………………………………………………..
N° tél. : ………………………………….. N° Portable : …………………………………………………….
e.mail : …………………………………………………………………………………………………………..
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REGLEMENT par chèque : 15 € x Nbre Adhérents ou 25 € Membre Bienfaiteur ou …...... dons
Nom Banque : …………………………………… N° Chèque : ……………………………………………
Montant : …………………….
Les Bulletins d’Adhésions et les chèques à l’ordre de « La Clote »
sont à adresser à :
La Clote
(à l’attention de la trésorière)
LA MOULINE
12360 ARNAC SUR DOURDOU