BULLETIN D’ADHESION-COTISATION

et/ou de DON

L’adhésion-cotisation est de 15 Euros pour l’année 2019

Adhésion : 15 € / personne

Membre Bienfaiteur : 25 € (dont 10 € don)

DONS :…………………………..

 Nom :………………………………………………………..Prénom : ………………………………………….

    Nom – Prénom du conjoint si adhérent : …………………………………………………………………

Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………

Adresse : ….……………………………………………………………………………………………………….

Code Postal : ……………………  Ville :……………………………………………………………………..

 N° tél. : ………………………………….. N° Portable : …………………………………………………….

e.mail : …………………………………………………………………………………………………………..

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REGLEMENT par chèque : 15 € x Nbre Adhérents ou 25 € Membre Bienfaiteur ou …...... dons

Nom Banque : …………………………………… N° Chèque : ……………………………………………

Montant : …………………….

Les Bulletins d’Adhésions   et   les chèques à l’ordre de « La Clote »

sont à adresser à :

La Clote

(à l’attention de la trésorière)

LA MOULINE

12360 ARNAC SUR DOURDOU